巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)“7·02”車輛傷害一般生產(chǎn) 安全事故調(diào)查報(bào)告

巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)“7·02”車輛傷害一般生產(chǎn) 安全事故調(diào)查報(bào)告  

2018年7月2日6時(shí)45分許，巴中市海峰建材銷售有限公司茍海明在駕駛自有裝載機(jī)作業(yè)時(shí)，將位于裝載機(jī)左后輪的前來購買砂石的顧客張華元碾壓致傷后死亡，造成死亡一人的一般生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定和市人民政府的授權(quán)，成立了由市安全監(jiān)管局總工程師安宗衛(wèi)為組長，市安全監(jiān)管局和巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)相關(guān)職能部門的相關(guān)人員為成員的巴中市經(jīng)開區(qū)“7·02”車輛傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。

調(diào)查組按照“四不放過”的原則，本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是的態(tài)度，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。

一、事故責(zé)任單位基本情況

巴中市海峰建材銷售有限公司成立于2018年4月17日,法定代表人：茍海明；公司類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)；公司住所：四川省巴中市巴州區(qū)清江鎮(zhèn)塘壩村三社；注冊(cè)資本：貳佰萬元人民幣；經(jīng)營范圍：砂石、水泥銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91511902MA62DCGA7L。

   二、事故發(fā)生經(jīng)過

2018年7月2日6時(shí)45分許，巴中市海峰建材銷售有限公司茍海明在駕駛自有裝載機(jī)作業(yè)時(shí)，將位于裝載機(jī)左后輪的前來購買砂石的顧客張華元碾壓致傷后死亡，造成死亡一人的一般生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元。

三、事故報(bào)告處置救援及傷亡情況

（一）事故報(bào)告情況及搶險(xiǎn)救援情況。

2018年7月2日6時(shí)45分許，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員楊代聰立即給茍海明報(bào)告，茍海明停止了鏟車駕駛，立即下車查看了現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)張華元受傷，茍海明立即撥打了“110”報(bào)警電話，市公安局“110”指揮中心立即調(diào)度警力趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并通知了“120”，市公安局交警支隊(duì)特勤大隊(duì)和市中心醫(yī)院接到指令后立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救，“120”救護(hù)醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)張華元已無生命體征，當(dāng)場(chǎng)宣布其死亡。

  （二）死亡人員情況。

   死亡人員：張華元，男，45歲，住四川省巴中市巴州區(qū)巴州鎮(zhèn)三包村725號(hào)，身份證號(hào)碼：51190219731103051X。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

2018年7月4日9時(shí)30分至10時(shí)10分，受事故調(diào)查組的安排，市安全監(jiān)管局執(zhí)法人員呂朝陽、杜海在巴中市海峰建材銷售有限公司貨物搬運(yùn)工楊代聰?shù)呐阃捅嬲J(rèn)下進(jìn)行了實(shí)地勘驗(yàn)，勘驗(yàn)情況如下。  

（一） 事故現(xiàn)場(chǎng)具體情況。

1.車輛勘驗(yàn)情況：因事故車輛無號(hào)牌龍工輪式裝載機(jī)已被交警移走，現(xiàn)場(chǎng)僅有川Y12369中型自卸貨車停放在道路一側(cè)。該貨車長為6米，寬1.9米,貨箱長4.2米，貨箱中已無砂石及袋裝水泥。

2.現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)地勘驗(yàn)情況：砂石場(chǎng)長約23米，寬約18米，靠山位置有部分未裝運(yùn)的河沙，砂石場(chǎng)旁為用于值守的活動(dòng)板房。

3.當(dāng)事人楊代聰現(xiàn)場(chǎng)回憶的情況： 2018年7月2日早晨6點(diǎn)過，楊代聰騎摩托車到廠里上班，早晨6點(diǎn)30分左右到達(dá)廠里，張華元（死者）就開了一輛紅色貨車，來裝砂石和水泥。老板茍海明和張華元就一起先去用裝載機(jī)裝砂子到他的貨車上，等他們裝好砂子后（大約少半車），就又用裝載機(jī)開始裝載包裝水泥，大約裝載了5噸水泥后，楊代聰就在車頂上把袋裝水泥鋪平，在兩堆水泥基本上平整的時(shí)候（大約早晨7點(diǎn)之前），這時(shí)茍海明就駕駛裝載機(jī)把地面弄散的砂子鏟起來聚到一起，楊代聰準(zhǔn)備下車的時(shí)候發(fā)現(xiàn)裝載機(jī)左后輪把張華元壓在地上了，看到他面朝下，嘴角有血，碾壓部位大概是腰部以下。楊代聰看到就大聲呼喊“茍老板，你把人壓了”，于是他就立馬把裝載機(jī)向前面靠近山體一側(cè)的砂子堆那里挪動(dòng)下，并把裝載機(jī)停下來了。楊代聰就從貨車上下來，和茍海明一起喊張華元名字，但是沒有回應(yīng)。然后茍海明就撥打120救援電話和110報(bào)警電話等待救援的到來。

整個(gè)勘驗(yàn)過程都在正常日照下進(jìn)行。

（二）巴中先鋒機(jī)動(dòng)車司法鑒定所司法鑒定意見書分析說明及意見。

根據(jù)委托單位提供的送檢材料，結(jié)合被鑒定輪式裝載機(jī)現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)情況，GB7258-2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》分析說明如下。

1.被鑒定的輪式裝載機(jī)轉(zhuǎn)向齊全、完好，轉(zhuǎn)向液壓缸、轉(zhuǎn)向管路及轉(zhuǎn)向裝置未見裂紋、損傷、松曠等異常現(xiàn)象；轉(zhuǎn)向系在任何操作位置上與其他部件未見干涉；現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)轉(zhuǎn)向系工作正常。說明被鑒定輪式裝載機(jī)具備轉(zhuǎn)向功能。符合GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》6之相關(guān)規(guī)定。

2.被鑒定的輪式裝載機(jī)行車制動(dòng)齊全、完好；制動(dòng)系控制機(jī)構(gòu)、傳能裝置及制動(dòng)器未見異常；現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)，被鑒定的輪式裝載機(jī)制動(dòng)功能有效。符合GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》7之相關(guān)規(guī)定。

3.鑒定意見：被鑒定的輪式裝載機(jī)轉(zhuǎn)向系、制動(dòng)系安全技術(shù)狀況符合GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》6、7相關(guān)規(guī)定。

    五、事故原因和性質(zhì)  

（一）直接原因。

茍海明操作不當(dāng)是造成本次事故的主要直接原因。死者張華元違規(guī)進(jìn)入裝卸砂石場(chǎng)，未遠(yuǎn)離作業(yè)機(jī)械作業(yè)范圍也是本次事故的重要直接原因。

（二）間接原因。

巴中市海峰建材銷售有限公司未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度及操作規(guī)程，對(duì)經(jīng)營施工中場(chǎng)（廠）內(nèi)人員進(jìn)出、車輛操作和通行的安全隱患未進(jìn)行嚴(yán)格排查，是本次事故主要間接原因。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)“7·02”車輛傷害一般生產(chǎn)安全事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議。

1.茍海明，男，39歲，巴中市巴州區(qū)金碑鄉(xiāng)人，任巴中市海峰建材銷售有限公司法定代表人，安全意識(shí)差，操作裝載機(jī)造成張華元在本次事故中死亡，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)主要直接責(zé)任，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

2.張華元，男，45歲，巴中市巴州區(qū)巴州鎮(zhèn)人，生前系川Y12369中型自卸貨車所有者和駕駛員，2018年7月2日到經(jīng)巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)海明砂石場(chǎng)購買和裝運(yùn)砂石。在本次事故中，違規(guī)進(jìn)入裝卸砂石場(chǎng)并站在茍海明正在操作的裝載機(jī)后輪處，負(fù)本次事故的重要直接責(zé)任，鑒于在本次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究其法律責(zé)任。

（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議。            

巴中市海峰建材銷售有限公司是本次事故的責(zé)任單位。該單位未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，建議由市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

七、事故防范措施建議

（一）加強(qiáng)安全管理，落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任。

巴中市海峰建材銷售有限公司，要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，主要負(fù)責(zé)人要依法對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作全面負(fù)起責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特別要遵照?qǐng)?zhí)行《場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車安全管理規(guī)定》。嚴(yán)格安全生產(chǎn)過程風(fēng)險(xiǎn)管控，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)的具體特點(diǎn)，特別是要保證場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛在各種道路上的安全維護(hù)保養(yǎng)和安全通行、安全操作。加強(qiáng)對(duì)操作人員的安全教育培訓(xùn)，及時(shí)制止人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)，消除安全事故隱患。嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系、安全管理制度和安全操作規(guī)程。

（二）加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。

要加強(qiáng)對(duì)習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理關(guān)于安全生產(chǎn)相關(guān)指示精神的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)“紅線”意識(shí)、“底線”意識(shí)；要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”“誰審批誰負(fù)責(zé)”的規(guī)定履行主管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；切實(shí)明確相關(guān)人員及業(yè)務(wù)部門的安全生產(chǎn)職責(zé)并抓好落實(shí)；公安交通警察部門除了要加大對(duì)各種場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛的執(zhí)法檢查力度，還要加大對(duì)場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛（如裝載機(jī)、壓路機(jī)、吊車、起重設(shè)備等）安全監(jiān)管，切實(shí)消除主管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)管盲區(qū)。